◾ 保険加入者(お申込者)

お名前

フリガナ

性別
男女その他回答しない

生年月日

郵便番号

ご住所

お電話番号

メールアドレス

◾ 建物情報

所在地
同上別のご住所

築年数(年)

建物構造
木造RC鉄骨わからない

建物階数

屋根素材
和瓦洋瓦ストレート瓦ｱｽﾌｧﾙﾄｼﾝｸﾞﾙ金属屋根その他

◾ 保険情報

保険会社名

保険加入日

継続新規

地震保険
ありなし

過去保険を申請されたことはありますか?
はいいいえ

過去3年以内にリフォームされましたか?
はいいいえ

下記をお読みになり、「はい」か「いいえ」でご回答ください。

私は火災保険の申請のサポート業務を西村産業株式会社建物リサーチ部に依頼します。
はいいいえ

私は建物リサーチの調査で保険対象となる破損が発見された場合、建物リサーチ部のサービスに準じ保険申請します。
はいいいえ

この申請で得られた全保険金の23%+消費税をサポート料として西村産業株式会社建物リサーチ部に支払います。
はいいいえ

同様の条件で地震保険の申請にも申し込みます。
はいいいえ

私は、保険金入金後1週間以内に手数料を支払います。
はいいいえ

私は、申込書に記載した個人情報を、建物リサーチ部の業務上に必要な場合に限り利用することを承諾します。
はいいいえ

上記の同意は私が西村産業株式会社建物リサーチ部との交渉代理を依頼することではありません。

※西村産業株式会社は保険金の支払いがない場合はサポート料を請求しません。
はいいいえ

破損状況・ご質問など

保険証券のお写真を添付ください

送信内容にお間違いがなければ、こちらのボックスにチェックを入れてください。